姓名 |
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性别 |
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学院、班级 |
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电话 |
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学号 |
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居家观察详细地点 |
省(自治区) 市 区 |
序号 |
日期 |
居家观察身体健康状况 |
体温(℃) 以水银体温计测腋下 体温的结果为准 |
健康 |
发热 (37.3℃ 及以上) |
干咳 |
全身 乏力 |
其他 |
1 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
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2 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
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3 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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£是£否 |
£是£否 |
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4 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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£是£否 |
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5 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
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6 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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£是£否 |
£是£否 |
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7 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
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8 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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£是£否 |
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9 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
£是£否 |
£是£否 |
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10 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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£是£否 |
£是£否 |
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11 |
月 日 |
晨 午 |
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£是£否 |
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12 |
月 日 |
晨 午 |
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£是£否 |
£是£否 |
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13 |
月 日 |
晨 午 |
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14 |
月 日 |
晨 午 |
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15 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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16 |
月 日 |
晨 午 |
£是£否 |
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以上填报信息属实,如有不实情况,本人愿意承担相关责任。 填报人签名: 家长签名: 日期: 年 月 日 |
注:1.本表是学院审批学生返校的必要依据;填写日期自8月15日起至返校之日止,学生可根据实际自行增加表格行数;
2.本表由学生本人如实填写并自行妥善保管,待提交返校申请时一并提交给学院;
3.学生填写此表后,每日仍须向所在学院进行钉钉健康日报告;
4.学生获批返校后,仍须继续填写该表格并向所在学院进行健康日报告,直至返校之日。
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